Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.La solicitud debe completarse por completo para ser considerada. Por favor, suba identificación con foto para todos los adultos. Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 2 files. Por favor, suba copias de talones de pago u otras fuentes de ingresos. Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Por favor, suba copias de facturas pendientes como servicios públicos, agua, etc. Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 9 files. #1 – Demografía del hogar Nombre del jefe del Hogar *Email *Fecha *Teléfono *¿Cuántos ocupantes del hogar? *Jefe de Hogar Fecha de Nacimiento *Dirección actual *¿Cuánto tiempo has vivido en esta dirección? *Nombre del propietario *Número de teléfono del propietario *Dirección del propietario *¿Dónde vivía antes? * Ocupantes del hogar NombreFecha de NacimientoRelación2. Name2. Birth Date2. Relationship3. Name3. Birth Date3. Relationship4. Name4. Birth Date4. Relationship5. Name5. Birth Date5. Relationship6. Name6. Birth Date6. Relationship7. Name7. Birth Date7. RelationshipLos niños viven contigo …¿A tiempo completo?¿Medio tiempo?¿Otro?#2 – Empleo ¿Usted y/o alguien en su hogar están empleados por un salario?SíNo¿Estás empleado:Tiempo parcialDedicación plenaEstacionalEmpleo en busca de desempleadosNo puedo trabajar Detalles laborales Empleador¿Cuál es su posición?Horas por semanaSalario por semanaSi está desempleado, por favor explique.¿Los ingresos actuales de su hogar proporcionan suficientes ingresos para mantenerse a sí mismo y a su familia?SíNo #3 – Información financiera Por favor, indique quién está ganando el ingreso, enumere todas las fuentes de ingresos y especifique cuándo y cuanto recibe.Quién recibe manutención de los hijosFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe SalariosFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe Pensión/JubilaciónFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe Seguro SocialFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe SSDIFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe SSIFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe Prestación por desempleoFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibeQuién recibe OtroFuente de ingresosCuanto recibeCuándo recibe¿Cuál es su ingreso mensual neto total? (¿Llevarse el pago a casa?)#4 – Beneficios del gobierno Teléfono tiempo de ¿Está recibiendo algún beneficio del gobierno?SíNoCupones de alimentos por mesWIC por mesAsistencia Médica paraAsistencia financiera (que ha aplicado anteriormente) ¿cuánto recibes de cada uno de estos casos? Ejército de SalvaciónSan Vicente de PaúlAsistencia EnergéticaMisión de ciudad natalAyuda familiar de WatertownOtro¿Has recibido ayuda de Crossroads en el pasado?SíNoSi es así, ¿cuándo recibiste la ayuda?#5 – Gastos Mensuales Por favor, dé una cantidad en dólares para los siguientes gastos mensuales. Si tiene una cantidad atrasada que se debe, enumere esa cantidad en la segunda columna. Gasto mensual actual RentaCuanto debePago del coche Cuanto debeMédicoCuanto debeEléctrico/ Calor Cuanto debeAguaCuanto debeTeléfonoCuanto debeCableCuanto debeComestiblesCuanto debeCuidado de niñosCuanto debePréstamoCuanto debeTarjeta(s) de créditoCuanto debeMultasCuanto debeMisceláneoCuanto debeSalud ¿Tiene algún problema de salud actual? SíNoSi es así, por favor explique:¿Por qué está solicitando asistencia hoy? ¿Cuánto dinero pides?Describa los eventos que causaron que necesite ayuda.¿Qué has hecho ya para ayudarte con tus dificultades?AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Esta autorización permite al comité de Crossroads divulgar/obtener/intercambiar información con cualquiera de las siguientes organizaciones e incluye nuestra correspondencia con su arrendador. Distrito Escolar Unificado de Watertown Ventaja de Watertown Departamento de Salud Pública de Watertown St. Vincent de Paul Ejército de Salvación IglesiaPor favor, añade el nombre de la iglesiaAutorizaciónEscribir mi nombre aquí es mi firmaFechaOtro Número – En caso de que no podamos comunicarnos con usted al número indicado, ¿hay otro número en el que podamos ponernos en contacto con usted?NombreTeléfonoCaptcha * = Enviar